Trombose bij sporters: oorzaken en farmacologie

Atleten worden beschouwd als mensen met de beste cardiovasculaire gezondheid, dus trombose bij een jonge atleet komt vaak als een verrassing, zowel voor hem als voor de dokter. Tegelijkertijd heeft sport zijn eigen risicofactoren, en sommige medicijnen die veel voorkomen in de sportomgeving hebben een merkbaar effect op de bloedstolling. De redactie legt uit waar trombose vandaan komt en hoe farmacologie hierbij betrokken is.

Triade van Virchow: drie componenten van trombose

Een trombus is een bloedstolsel dat zich in een vat vormt en het lumen ervan gedeeltelijk of volledig blokkeert. In de 19e eeuw beschreef de Duitse patholoog Rudolf Virchow drie groepen aandoeningen die bijdragen aan de vorming van bloedstolsels. Dit patroon, bekend als de triade van Virchow, vormt nog steeds de basis voor het begrijpen van de oorzaken van trombose.

Het eerste onderdeel is het vertragen of verstoren van de bloedstroom, d.w.z. stagnatie. Het treedt op bij langdurig zitten, immobilisatie na een blessure, compressie van de ader van buitenaf. De tweede is schade aan de vaatwand: trauma, operatie, katheter, herhaalde mechanische actie. De derde is een verhoogd vermogen van het bloed om te stollen, of hypercoagulatie, veroorzaakt door genetica, hormonen, uitdroging of een toename van het aantal bloedcellen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen veneuze en arteriële trombose. Veneus - trombose van de diepe aderen van de benen, armen en trombo-embolie van de longslagader - worden vaker geassocieerd met stagnatie en hypercoagulatie. Arterieel infarct en ischemische beroerte worden meestal veroorzaakt door atherosclerose en endotheliale schade, hoewel ook bij jongeren stollingsfactoren een belangrijke rol spelen.

Het gevaarlijkste gevolg van veneuze trombose is trombo-embolie van de longslagader, waarbij een fragment van de trombus afbreekt en in de longen terechtkomt. Het is een levensbedreigende aandoening en de eerste symptomen ervan – plotselinge kortademigheid, pijn op de borst, snelle hartslag – mogen niet worden genegeerd.

Risicofactoren voor sport

Atleten reizen veel, en lange vluchten voor wedstrijden met beperkte mobiliteit zijn een klassieke factor bij veneuze stasis. Voeg daarbij de uitdroging na een krachtige start, de lage hartslag in rust die typisch is voor getrainde mensen, en een compressieblessure aan het been, en het risico neemt geleidelijk toe.

Blessures en operaties zijn een andere belangrijke oorzaak. Na fracturen, schade aan de kniebanden of operaties aan de onderste ledematen, creëren immobilisatie en ontstekingsreacties gunstige omstandigheden voor diepe veneuze trombose. Dat is de reden waarom artsen na sommige orthopedische ingrepen profylactische anticoagulantia voorschrijven.

Afzonderlijk beschreven Paget-Schrotter-syndroom, of 'inspanningstrombose': trombose van de subclavia- en okseladers bij jonge volwassenen die repetitieve armbewegingen boven het hoofd uitvoeren. Het wordt waargenomen bij zwemmers, volleyballers, honkbalspelers en gewichtheffers. De reden is mechanische compressie van de ader in het gebied van de thoracale uitlaat tussen het sleutelbeen, de eerste rib en de spieren.

Vergeet ook verborgen erfelijke trombofilieën niet, bijvoorbeeld de factor V Leiden-mutatie. Het kan zijn dat iemand er pas van op de hoogte is als verschillende andere risicofactoren samenkomen.

Androgenen, erytrocytose en bloedviscositeit

Testosteron stimuleert de vorming van erytrocyten - erytropoëse. Dit effect is een van de meest stabiele bij testosterontherapie: richtlijnen van de Endocrine Society (Bhasin et al., 2018) vereisen het monitoren van de hematocriet en het niet starten van de behandeling wanneer deze significant verhoogd is. Bij suprafysiologische doses die typisch zijn voor niet-medisch gebruik, komt erytrocytose vaker voor en is deze meer uitgesproken.

Een stijging van de hematocriet verhoogt de viscositeit van het bloed. Theoretisch en volgens observationele gegevens verhoogt dit het risico op trombose, hoewel een direct verband tussen een bepaald hematocrietniveau en het risico bij gezonde mensen moeilijk vast te stellen is. Een recensie van Ohlander et al. (2018) beschrijft de mechanismen van door testosteron geïnduceerde erytrocytose en de benaderingen voor de monitoring ervan.

Gegevens over trombo-embolische voorvallen tegen de achtergrond van medische doses testosteron zijn dubbelzinnig. In het grote gerandomiseerde onderzoek TRAVERSE (Lincoff et al., 2023) kwam longembolie vaker voor in de testosterongroep, hoewel het totale aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen niet was toegenomen. Regelgevende instanties hebben een waarschuwing voor veneuze trombo-embolie toegevoegd aan de instructies van testosteron.

Bij niet-medisch gebruik zijn de risico's waarschijnlijk groter. Een wetenschappelijke verklaring van de Endocrine Society (Pope et al., 2014) schrijft trombotische complicaties – vooral hartaanvallen en beroertes bij jonge mannen – toe aan mogelijke gevolgen van androgeenmisbruik, en verklaart deze als een combinatie van erytrocytose, veranderingen in het lipidenprofiel, verhoogde bloeddruk en activering van bloedplaatjes.

EPO, oestrogenen en andere stoffen

Recombinant erytropoëtine en andere erytropoësestimulatoren zijn een klassiek voorbeeld van een medicijn dat het risico op trombose verhoogt. In de geneeskunde worden ze gebruikt bij bloedarmoede, bijvoorbeeld bij chronische nierziekten, en zelfs daar is het streefniveau van hemoglobine beperkt vanwege het risico op trombotische complicaties. In de sport wordt het misbruik van EPO in combinatie met uitdroging tijdens lange races als bijzonder gevaarlijk beschouwd. EPO is verboden door het WADA.

Oestrogenen, inclusief gecombineerde orale anticonceptiva, verhogen de synthese van stollingsfactoren in de lever. Het absolute risico op veneuze trombose bij jonge vrouwen die anticonceptiva gebruiken is klein, maar neemt toe in combinatie met andere factoren: erfelijke trombofilie, roken, immobilisatie, obesitas. Het is belangrijk dat vrouwelijke atleten de arts over dergelijke omstandigheden informeren.

Aromatisering van hoge doses androgenen verhoogt ook de oestradiolspiegels bij mannen. Het onafhankelijke gebruik van aromataseremmers is echter geen "trombosepreventie": deze medicijnen hebben hun eigen bijwerkingen, vooral op de lipiden en botten, en worden alleen door een arts voorgeschreven.

• Androgenen: erytrocytose, lipidenveranderingen, druk, activering van bloedplaatjes.
• EPO en analogen: een sterke stijging van de hematocriet, wat vooral gevaarlijk is bij uitdroging.
• Oestrogenen en anticonceptiva: verhoging van de synthese van stollingsfactoren.
• Stimulerende middelen: vasospasme en drukverhoging, belangrijk voor arteriële gebeurtenissen.

Laten we groeihormoon en insuline afzonderlijk noemen: hun directe trombogene effect wordt niet als de belangrijkste beschreven, maar hun niet-medische gebruik gaat gepaard met andere ernstige risico's, en voor insuline - met de dreiging van fatale hypoglykemie.

Arteriële trombose: hartaanval en beroerte bij jongeren

Een hartinfarct of ischemische beroerte bij iemand jonger dan 40 jaar is een zeldzame gebeurtenis en daarom wordt elk geval zorgvuldig geanalyseerd. Onder de beschreven klinische gevallen is er een opvallend aandeel jonge atleten die suprafysiologische doses androgenen of stimulerende middelen gebruikten.

Mechanismen worden hier gecombineerd. Androgenen verlagen het HDL-cholesterol en verhogen het LDL-cholesterol, wat na verloop van tijd bijdraagt ​​aan atherosclerose. Tegelijkertijd neemt de druk toe, verandert de functie van het endotheel en stijgt de hematocriet. Stimulerende middelen zoals efedrine of cocaïne veroorzaken spasmen van de kransslagaders.

Het is belangrijk dat arteriële trombose bij jongeren vaak voorkomt tegen de achtergrond van minimale atherosclerose. Daarom garandeert de afwezigheid van ‘klassieke’ risicofactoren, zoals leeftijd of roken, geen veiligheid als er een farmacologische belasting is voor het cardiovasculaire systeem.

Voor atleten is de belangrijkste praktische conclusie: pijn op de borst, plotselinge zwakte van de ene helft van het lichaam, verminderde spraak of gezichtsvermogen zijn tekenen die een noodoproep vereisen, ongeacht de leeftijd en het niveau van fysieke fitheid.

Redactionele conclusies

Trombose bij een sporter ontstaat wanneer stagnatie, schade aan de vaatwand en hypercoagulatie gecombineerd worden. Vluchten, uitdroging, blessures en bijzondere syndromen zoals inspanningstrombose zijn echte sportrisicofactoren.

Androgenen verhogen de hematocriet en veranderen het lipidenprofiel, EPO verhoogt de viscositeit van het bloed sterk, oestrogenen verhogen de stolling. In combinatie met sportfactoren zijn deze effecten bijzonder gevaarlijk.

Plotselinge kortademigheid, pijn op de borst, eenzijdige zwelling van een ledemaat, neurologische symptomen zijn een reden om een ​​ambulance te bellen.

De redactie raadt u ook aan onze materialen over de preventie en diagnose van trombose, over hematocriet en erytrocytose, en over het effect van anabole steroïden op het hart te lezen.

Lijst met gebruikte literatuur

1. Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341–375.
2. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
3. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy. N Engl J Med. 2023;389(2):107–117.
4. Ohlander SJ, Varghese B, Pastuszak AW. Erythrocytosis following testosterone therapy. Sex Med Rev. 2018;6(1):77–85.
5. Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2010;51(6):1538–1547.
6. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
7. World Anti-Doping Agency. The World Anti-Doping Code: International Standard. Prohibited List. Montreal: WADA; актуальна редакція.